大田区発の地域包括ケアシステム-おおた地域見守りネットワーク（みま～も）

　今日は寒かったですね。我が包括の今日のランチタイムは、包括主任ケアマネージャー Ｉ さんが作ってくれたあったかシチュー　 ！それに、できたてのフランスパンも買ってきてくれていた。外の厳しい寒さがウソのように、事務所の奥の部屋はあたたかい空気に包まれていました。
　そこに一本の電話が入る 　
　「近隣に住むものなんですが、Ａさんが一昨日外出先で転倒してしまい・・・・・・」
　詳細はこうでした。
　外出先で転倒したＡさん（７５歳男性一人暮らし）は救急車でＢ病院へ・・・。右膝蓋骨の診断だったが、「入院の必要性はない！」と松葉杖を渡され帰ることに・・・。何とかタクシーに乗って帰宅したものの、自力で降りることができず、タクシー運転手がおぶって自宅に入れてくれたそうです。
　帰宅できたはいいが、一度コタツに足を伸ばして座ったら、さて、このあと身動きが取れない。この１年ぐらい食欲がなく、特に最近は牛乳だけしか栄養を受け付けない。当然、体の衰弱は著しい・・・。
　しかし、食欲がないことなどＡさんが話さなければわからない。しかも、テーブルがなく、畳での生活だということなど、これも言わなければわからない。医師の判断は、転倒しての骨折だけの診断で、副木をあてて、そのまま「帰宅」になってしまった。
　そこで、近隣の友人Ｃさんが包括支援センターに連絡を入れたというわけ。
　Ｉさんの手づくりシチューで、つかの間の、温かく、ゆったりした時間に包まれていた我が包括支援センターは、急きょ、臨戦態勢モードへ！
　救急対応の判断も必要になる可能性があるため、絵描きナースと私でＡさん宅へ　　
　自宅に着いて、Ａさんと対面。骨折よりも、栄養が摂れていないＡさんを見て、絵描きナースと私「このままここにいさせることは無理」とすぐに判断。本人も帰ってきたはいいが、不安を抱えている・・・。
　部屋の脇に置いてあったバッグから封筒がはみ出ていた。見ると、Ｂ病院の医師が、当病院の内科医師へ書いた紹介状だった。もともと、１年前までは当病院内科医師が主治医だったが、本人に聞くと、ここ１年は受診していなかったことが判明・・・。
　絵描きナースは、私が持っていた医療用ＰＨＳを奪い取り、当病院整形外科Ｈ医師へ連絡。状態を伝え、入院の受け入れ可能の許可を取り付けた。そのまま今度はベッドコントロール室へ入院病室の確認。
　その間に、Ａさん宅の電話が鳴った。出られないＡさんの代わりに私が出ると、神奈川県にいる弟さんからの電話だった。現在の状況を伝え、今の判断について了承いただき、入院先、病室を伝える。
　病院への連絡が済んだ絵描きナースは、診察券、当病院への紹介状を持ち、一足先に病院へ戻った。友人Ｃさんがタクシーを呼んできてくれている間に、私はＡさんを介助をして玄関先に移動。結局、病院が貸し出した松葉杖など衰弱のため使えない。ほぼ、私が抱きかかえるような状況でした。
　友人Ｃさん同行で、タクシーは当病院へ向かった。病院に着けば絵描きナースが対応してくれる。
　私は、乗ってきた自転車で病院へ！あらかじめ絵描きナースが連絡して頼んでおいたＨ医師がＣさんが着くとすぐに診断。無事入院となった。
　絵描きナースは、食欲がなく衰弱が顕著だということもＨ医師に伝えている。また、介護保険申請に必要な意見書は、Ｈ医師が書いてくれることとなった。入院中に内科的な検査も行い、治療も行うことでしょう。
　事務所に戻ると、行政高齢支援担当からＡさんについて連絡が入っていた。弟さんが、Ａさんの経済的な面、暮らしぶりに不安を感じていて、生活保護申請の相談を電話で行っていたそうです。生活状況を聞いていた担当職員は、「包括支援センターが関わった方がいい」と考え、こちらに連絡が入った。
　行政担当職員も、関わった方がいいと考えて電話したものの、今、まさに動いていることを聞いてびっくりしていたそうです。
　この行政の動きも踏まえ、私は弟さんに再度連絡。明日本人に会いに当病院へ来て、今後のことを話し合うために事務所へも寄ることとなった。そして生活保護の申請手続きも明日済ませるそうです。
　弟さんは、「兄の経済的な面での不安で、生活保護の相談をしていた矢先にこんなことになり、どうしたらいいかわからなくなっていたけど、明日大森に来れば、一通りのことが全てできるんですね。よかったぁ～」と、電話の向こうでホッとした様子でした。　
　食べかけのシチューを置いて、絵描きナースと事務所を出てから、ここまでの対応約１時間。絵描きナースを始め、関わった人たちの、この１時間での連携はすごかったです。Ａさんも入院ができてほっとしたことでしょう。
　さぁ、これからは、Ａさんが自宅に帰る日に向けて、多職種へつなぐ調整に入ります・・・。
　当病院も、我が包括支援センターを含め、在宅に関わる専門職との連携を理解してくれて、素早い対応に協力してくれる先生たち、そして、ベッドコントロール職員、病院看護師が増えてきました。
　多問題を抱える一人暮らし高齢者はこれから益々増えていくことでしょう。在宅介護チーム、そして医療関係者が、一致した視点での素早い対応、判断が必要とされることは多くなるはずです。
　医療・介護専門職が他の専門を理解し、本当の意味で顔の見える関係を構築していなければ、このような対応は難しいでしょう。
　地域に暮らす人たちが気づき、専門職つながること・・・。この大切さを、特に最近、ひしひしと感じています。
　
気がつけば、街はすっかりクリスマス一色！
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